TINJAUAN
KASUS
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Data Biografi
a) Identitas Klien
Nama :
Tn. M
Umur :
27 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama :
Katholik
Pendidikan :
Sarjana
Pekerjaan :
Wiraswasta
Status Marital : Belum menikah
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Tanggal masuk RS : 06 Januari 2006 Jam 08.10
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2006 Jam 09.50
No. Medrec :
06010150
Diagnosa
Medik : Diare Akut pada
ODHA
Alamat : Jl. Raya Mundu
No: 66 Cirebon
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 65 Tahun
Jenis
Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Hubungan
dengan Klien : Anak
Alamat : Jl. Raya Mundu
No: 66 Cirebon
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan saat masuk RS
Dua minggu sebelum berobat ke RSU Ciremai
Cirebon klien mengeluh pilek dan mencret dan berat badan dirasakan menurun,
tanggal 19 Desember klien berobat ke RSU Ciremai dan dilakukan pemeriksaan
laboratorium anti HIV dan klien diduga AIDS tapi untuk memastikan diagnosa
terebut dianjurkan dilakukan pemeriksaan konfirmasi anti HIV Western Blot ke
RSUPN Cipto Mangunkusumo. Dan klien disarankan dirawat di RSU Hasan Sadikin. 4
hari sebelum berobat ke RSHS klien mengeluh mencret 5 x/ hari konsistensi cair
tanpa disertai lendir dan darah, perut klien dirasakan nyeri, badan klien
terasa lemas. Tanggal 06 Januari 2006 klien berobat ke RSHS kemudian dirawat di
ruang 10A.
(2) Keluhan saat
pengkajian
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 Januari
2006 pukul 09.50 WIB klien mengeluh demam, dan mencret 6-7 kali sejak satu hari
yang lalu, dengan konsistensi cair (+), darah (-), lendir (-), mencret
dirasakan bertambah ketika mengkonsumsi makanan pedas, klien mengatakan mencret
disertai sakit pada daerah perut, klien mengeluh mual saat makan tanpa muntah
dan klien juga mengatakan sakit pada waktu menelan.
b) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit
mencret sampai terjadi penurunan berat badan, nafsu makan berkurang dan timbul bercak-bercak putih pada
mulut, klien hanya berobat ke dokter praktek dan klien mendapatkan obat anti
diare dan vitamin, klien mengaku sering mengkonsumsi zat-zat narkoba dan
melakukan hubungan seks yang bebas tanpa memakai pengaman.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Klien menyangkal dikeluarganya ada yang
menderita penyakit menular seperti TBC, penyakit turunan seperti kencing manis,
dan hypertensi / darah tinggi. Klien mengatakan penyakit yang saat ini
diderita, hanya dirinya di keluarga.
3) Pola aktivitas sehari hari
No
|
Jenis
aktivitas
|
Di rumah
|
Di
Rumah Sakit
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Nutrisi
a.
Makan
b.
Minum
|
Klien makan dengan
nasi putih, sayur, dan lauk pauk, buah kadang- kadang.
Klien mengatakan
tidak mempunyai pantangan dalam mengkonsumsi makanan. Klien makan sehari 3x,
satu porsi habis. Tidak ada keluhan mual dan muntah.
Klien minum setiap
kali merasa haus, dan setiap habis makan. Sehari rata-rata 10 gelas air putih
( 1 gelas = 250 cc)
|
Makan dengan bubur,
sayur, dan lauk pauk dengan telur. Buah-buahan: pisang, lemon, serta pepaya.
Klien juga sempat makan makanan pedas yang dibawa adiknya.
Klien hanya dapat menghabiskan ½ porsi, makan
sehari 3x, klien mengeluh mual saat makan dan tidak muntah.
Minum air putih
sehari mencapai 4 botol aqua 500 ml
|
2
|
Eliminasi
a.
BAB
b.
BAK
|
Klien mengatakan
setiap hari BAB 5x/hari, konsistensi cair,
darah dan lendir (-), warna faeces kuning.
Klien BAK 3-4
x/hari tidak ada keluhan apapun saat
berkemih
|
Klien mengatakan
BAB 6-7 x/hari cair, tidak berlendir dan berdarah dalam faeces saat BAB
Klien BAK 3x/hari
warna kuning tidak merasakan keluhan apapun saat berkemih.
|
3
|
Personal hygiene
a.
Mandi
b.
Gosok gigi
c.
Keramas
d.
Gunting kuku
|
Sehari 2-3 kali,
memakai sabun
Sehari 2x memakai
odol dan sikat gigi
Klien keramas 2
kali/minggu memakai shampo
Klien senantiasa
menggunting kuku 1 minggu 1 kali
|
Klien dapat mandi
sendiri 1x/hari dengan memakai sabun.
Klien mengaku
menggosok gigi 2 hari sekali.
Klien keramas
1x pada saat awal masuk RSHS dan membasahi rambut tiap kali mandi
Klien mengunting
kuku sekali selama dirawat
|
4
|
Istirahat dan
tidur
a.
Siang
b.
Malam
|
Klien tidak pernah
tidur siang karena kerja di bengkel dari pagi sampai sore
Klien dapat tidur dengan
nyenyak mulai pukul 23.00 kadang pukul 01.00 baru tidur sampai pukul 06.00
|
Sering,
sebentar-sebentar antara ½ -1 jam
Klien mengatakan sering
terbangun dari tidur dikarenakan mencret yang terus menerus.
|
5
|
Aktivitas
|
Klien bekerja tiap
hari mengelola bengkel dari pagi sampai sore.
|
Klien mengatakan kegiatan
di bangsal hanya tidur dan baca koran serta mengisi TTS
|
4) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan
Pernafasan melalui hidung, tidak ada
pernafasan cuping hidung (pch). Ukuran dan bentuk hidung simetris, tidak ada
deviasi septum, hidung kokoh, tidak ada sekret, terdapat bulu hidung (fibrise),
Tidak terdapat polip, pola nafas reguler, frekwensi 28x per menit, tes
kepatenan kuat nostril kanan dan kiri.
Diameter dada antero posterior (AP) 2:1,
Pergerakan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan,
auskultasi bunyi nafas vesikuler pada seluruh area paru serta tidak ditemukan
ronchi dan wheezing. Perkusi suara vokal premitus terdapat pada kedua paru.
Ekspansi paru kanan dan kiri sama.
b) Sistem Kardiovaskuler
Konjunctiva warna merah muda
(tidak pucat), bibir tidak cyanosis, Ictus cordis terdapat pada line midklavikula
inter costalis (ICS) V, tidak ada peninggian jugular vena pressure (JVP), pada
pemeriksaan auskultasi bunyi S1 pada daerah katup trikuspidal dan
mitral, bunyi S2 pada daerah katup aortik dan pulmonal di sela iga
II parasternal kiri dan sela iga II parasternal kanan. Bunyi jantung murni
reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada oedema tungkai, tidak ada clubing finger,
capilary refile time (CRT) < 3 detik, akral hangat. Burgeur tes negatif,
Homan tes negatif, tensi darah 90/60 mmHg, Nadi 104 x per / menit.
c) Sistem Pencernaan
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut
dan bibir agak kering, terdapat bercak-bercak putih tipis di sisi lidah dan
gusi, ukuran dan bentuk simetris, warna gigi agak kuning, jumlah tidak lengkap,
ditemukan nyeri menelan, uvula kaku dan
tampak kemerahan, bentuk abdomen agak cekung, lembut, tidak teraba massa, tidak
terdapat lesi / luka bekas operasi, turgor kulit lambat, auskultasi bising usus
34x per menit, pada perkusi terdapat bunyi tympani pada seluruh daerah abdomen,
kecuali pada kwadran kanan atas – hypocondriac kanan (organ hati), pada palpasi
terdapat nyeri tekan, ukuran hati tidak membesar, berat badan sebelum sakit 55
kg dan sesudah sakit 45 kg, LILA 16cm.
Susunan gigi geligi 0
d) Sistem Perkemihan
Tidak terlihat distensi
kandung kemih, tidak teraba pembesaran ginjal, tidak terdapat nyeri ketok costavertebra,
tidak ada oedema palpebra, klien dapat berkemih 3-4 x/hari + 100 cc warna kuning jernih tanpa ada
keluhan
e) Sistem Reproduksi
Area genital tidak dapat
dikaji karena klien merasa malu. Klien hanya mengatakan penisnya tidak dapat
ereksi.
f) Sistem Endokrin
Tidak ada gambaran moon face,
tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak nampak pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada gerakan tremor / ektra piramidal.
g) Sistem Muskuloskeletal
a. Atas
Ukuran simetris, bentuk
normal, tidak ada poli dan syndactyli, tidak terdapat atropi, tidak terdapat
gambaran tromboplebitis, gerakan bebas. Refleks bisep +/+, trisep +/+,
radiobrakhialis +/+. Kekuatan otot 5/5
b. Bawah
Ukuran simetris, bentuk
normal, tidak ada deformitas, pergerakan bebas, Homan tes negatif, tidak ada
oedema tungkai, kekuatan otot 5/5, refleks achiles +/+, Refleks patela +/+,
refleks babinski negatif. Sensasi tajam tumpul positif.
h) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit
ekstremitas atas dan bawah kering dan bersisik terdapat keropeng diektrremitas
atas dan bawah, rambut panjang warna hitam dan tampak kotor, distribusi merata, tidak mudah dicabut, kuku pendek
bersih, tidak terdapat luka bekas operasi, badan klien teraba panas dengan temperatur:
38.2oC per axila menggunakan termometer air raksa. Turgor kulit
menurun.
i)
Sistem
Penglihatan, Pendengaran, Wicara
Tidak terdapat gangguan pada
penglihatan, wicara dan pendengaran baik, terbukti klien dapat membaca dan
menjawab pertanyaan yang diajukan dengan benar, tidak menggunakan alat bantu
baca dan pendengaran.
j)
Sistem
Persyarafan
1. Fungsi serebral
(a) Status Mental
·
Orientasi
Klien dapat membedakan,
petugas dan sesama pasien. Klien dapat menyebutkan tanggal, bulan, tahun,
keberadaannya saat ini, dan di kota mana ia berada.
·
Daya
Ingat
Tidak terdapat gangguan baik
jangka panjang, dan pendek, Klien dapat menyebutkan ulang 3 nama objek
dengan jelas yang diperlihatkan perawat. Klien dapat mengingat tahun kelahiran
saat ditanya ia menjawab tahun 1978.
·
Perhatian
/ Konsentrasi
Klien dapat meneruskan 5 angka kedepan dan
kebelakang dari pengurangan yang disebutkan perawat.
·
Konsentrasi
Caranya perawat
menyebutkan kata-kata yg tdk berhubungan kemudian klien disuruh mengulang.
Misal : Dan, Jika, Kalau, Apabila, Atau. & mobil, makan, mandi, tidur,
terbang.Bahasa dan Wicara
Tidak mengalami gangguan
wicara, intonasi sesuai dengan keadaan emosi, klien menggunakan bahasa
Indonesia saat wawancara, vokal jelas dan dapat dimengerti, komunikasi non
verbal sesuai dengan emosi / afek (keadaan topik pembicaraan).
(b) Kesadaran
Kompos mentis
2. Fungsi syaraf kranial
(a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman tidak
terganggu, klien dapat membedakan dan mengenal antara bau kayu putih dan kopi
dengan mata tertutup secara bergantian pada kedua nostril.
(b) Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca koran pada
jarak +30, lapang pandang tidak mengalami penyempitan.
(c) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius,
trochlearis, abdusen)
Klien dapat menggerakan bola
matanya ke arah yang diperintahkan pengkaji (lateral,medial, oblique inferior
dan superior), pupil isokor, bereaksi terhadap cahaya.
(d) Nervus V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan pilinan
kapas pada wajah, otot maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah baik.
(e) Nervus VII (Facialis)
Klien dapat merasakan rasa
manis, asin pada 2/3 anterior lidah, klien dapat menyeringai, mengerutkan dahi,
dan mengedepankan kedua bibir ke arah depan
(f) Nervus VIII ( Auditorius)
Klien dapat mendengar bisikan
yang diberikan perawat dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat
mengulanginya dengan benar, tes tunjuk jari-hidung dapat dilakukan klien.
(g) Nervus IX (Glosofaringeus)
Klien dapat merasakan rasa
pahit pada 1/3 posterior lidah
(h) Nervus X (Vagus)
Fungsi menelan terganggu, klien
dapat membuka mulut, uvula kaku dan tampak kemerahan saat klien mengatakan “ah”
(i) Nervus XI (Asesorius)
Klien dapat menggerakan leher
ke kanan dan ke kiri tanpa hambatan, otot sternokledomastoideus tegang saat klien
melawan daya yang diberikan pada mandibula oleh pengkaji. Klien dapat menahan
beban yang diberikan pada bahunya
(j) Nervus XII (Hypoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidah,
menggerakannya ke kanan dan ke kiri.
5) Data Psikologis
(a) Status Emosi
Emosi klien stabil, klien aktif menjawab
pertanyaan, tidak mudah tersinggung, afek dan mimik muka sesuai keadaan.
(b) Kecemasan
Klien mengaku bahwa dirinya diduga dengan
diagnosis AIDS, Klien
bertanya kepada perawat apakah benar dia sudah positif mengidap HIV? serta
menanyakan; “Apakah penyakit saya bisa disembuhkan?”? ekspresi wajah klien tampak cemas
dan gelisah.
(c) Pola Koping
Klien mengatakan bila mempunyai masalah
klien hanya mengatasinya sendiri kemudian bergaul dengan teman-teman dan untuk
mengalihkan masalahnya klien minum-minuman beralkohol sampai mabuk dan melakukan
hubungan sexual dengan PSK (Pekerja Sex Komersial).
(d) Gaya Komunikasi
Pada saat berkomunikasi klien cenderung
diam, vokal jelas, menggunakan bahasa Indonesia saat wawancara, sehari-hari
klien menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia.
6) Konsep Diri
(a) Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian
tubuhnya, tetapi merasa malu dan bingung karena sejak menderita sakit ini penis
klien tidak dapat ereksi.
(b) Harga Diri
Klien mengatakan merasa bersalah atas
perbuatannya selama ini dan klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang
diduga mengidap HIV,
(c) Peran Diri
Klien seorang pemuda sudah bekerja
mengelola bengkel dan dapat mencukupi kebutuhannya sehari-hari serta membiayai
kuliah adiknya..
(d) Identitas Diri
Klien mengaku dirinya adalah seorang
bujangan, pendiam, tidak gampang marah.
(e) Ideal Diri
Klien mengatakan dirinya ingin cepat
sembuh dan kembali menjalankan aktifitas di bengkel yang dikelolanya.
7)
Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga serta saudaranya baik, klien ditunggu oleh
saudaranya yang perempuan. Klien dapat menjalin kerja sama dengan petugas dan
sesama pasien di ruang perawatan. Klien termasuk pribadi yang kooperatif.
8)
Data Spiritual
Klien beragama katholik, klien percaya penyakitnya dapat di sembuhkan,
klien mengatakan datangnya ke RS merupakan salah satu usaha yang harus ia
jalani karena penyakitnya merupakan cobaan dari Tuhannya. Klien mengatakan
jarang melakukan peribadahan sesuai dengan agama yang di yakininya.
9)
Data Penunjang
Laboratorium.
No
|
Tanggal
|
Jenis pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai normal
|
Satuan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
6/01/06
|
Hematologi
- Haemoglobin
- Leucosit
- Hematokrit
- Trombosit
Kimia klinik
- Ureum
- Kreatinin
- GDS
- SGOT
- SGPT
- Albumin
- Globulin
AGD
- Ph Arteri
- PCO2
- PO2
- HCO3-
- Total CO2 Arteri
- Base Excess Arteri
- Saturasi O2
Urine
- Bj
- Ph
- Protein
- Reduksi
- Billirubin
- Urobillin
- Nitrit
- Keton
- Erytrosit
- Leucosit
- Epitel
Faeces
- Warna
- Konsistensi
- Lendir
- Eritrocyt
- Leukocyt
- Amoeba
- Telur cacing
|
10.7
9.700
31,0
372.000
43
1.12
123
60
59
2,3
1,9
7,410
25,5
112,5
15,9
16,7
-7,0
98,3
1.005
7
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
4 - 8
Negatif
0-2
Kuning
Lembek
Negatif
Negatif 0,1
Negatif
Negatif
Negatif
|
13-18
3.8-10.6rb
40-52
150-440 rb
15-50
0.6-1.1
< 140
sd. 37
Sd. 40
3,5-5,0
3,1-3,7
7,35 – 7,45
35 – 48
80 - 108
22 – 26
22 – 29
(-2) – (+3)
95 – 98 %
.002-1.03
4.8-7.5
Negatif
Negatif
Negatif
0.2-1.0
Negatif
Negatif
< 1
< 6
< 6
Negatif
0,1 – 1
Negatif
Negatif
Negatif
|
gr / dl
/mm3
%
/ mm3
mg /dl
mg /dl
mg / dl
U/L0 C
U/L0 C
Gr/dl
Gr/dl
mmHg
mmHg
mmHg
meq/L
mmHg
meq/L
Ml / dl
/ Lpg
Lpg
/ Lpk
|
3
|
7/01/06
|
Kalium
|
<1,5
|
3,6-5,5
|
Meq/L
|
4
|
8/01/06
|
Natrium
Kalium
|
132
1,6
|
135-145
3,6-5,5
|
Meq/L
Meq/L
|
5
|
9/01/06
|
Natrium
Kalsium
Ureum
Kreatinin
|
137
2,9
32
1,1
|
135-145
|
Meq/L
Meq/L
|
6
|
10/01/06
|
Kalsium
|
1,9
|
|
|
7
|
11/01/06
|
Kalsium
|
1,9
|
|
|
Pengobatan :
-
IVFD RL 3000cc/24jam
-
KCL 250 Eq dalam 500cc Dextrose 5%
-
Aspar k 3x2 tablet
-
Spasmal 3x1 tablet
-
Kotrimoksazol
2x400mg
-
OMZ 1x1 tablet
-
Itrakonazol 2x200 mg
-
Diet lunak rendah serat
b.Analisa Data
NO
|
DATA
|
Kemungkinan penyebab dan dampak
|
Masalah
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|||||
1.
|
DS
:
- Klien mengatakan BAB 6-7 x/hari
- Klien mengatakan sakit pada daerah perut.
- Klien mengatakan mencret
dirasakan bertambah ketika mengkonsumsi makanan pedas
- Klien mengatakan mual
DO
:
- BAB 6-7x/hari
- Konsistensi feses cair (+), lendir (-), darah (-),
warna feces kuning.
- Turgor kulit menurun
- Mukosa mulut dan bibir agak kering
- Kulit kering dan bersisik
-
Tensi 90/60 mmHg,
-
Nadi 104 x / menit.
- Respirasi 28x/menit
- Suhu 38,2 0C
|
Diare tiap hari
ò
Kehilangan cairan yang berlebihan
ò
Kekurangan volume cairan tubuh berlebih
|
Kekurangan volume cairan tubuh
berlebih
|
|||||
2.
|
DS :
- Klien mengatakan berat badan
menurun
- Klien mengatakan mual pada saat
makan
- Klien mengatakan sakit pada waktu menelan
DO :
- Uvula tampak kemerahan
- Berat badan turun dari 55 kg
menjadi 45 kg
- Makan habis ½ porsi 1x makan
|
Kehilangan len body mass
ò
Perubahan kebutuhan nutrisi
|
Perubahan kebutuhan nutrisi; kurang
dari kebutuhan
|
|||||
3.
|
DS:
- Klien mengeluh demam
- Klien mengatakan BAB 6-7x/hari
DO:
- Badan klien teraba panas
- Klien diare 6-7x/hari
- Tensi: 90/60
- Nadi: 104x/mnt
- Respirasi: 28x/mnt
- Suhu: 38,2 0 C
|
Gangguan Termoregulasi
|
Gangguan termoregulasi: Hipertermi
|
|||||
4.
|
DS :
- Klien mengatakan sakit pada waktu
menelan
- Klien mengaku
menggosok gigi 2 hari sekali.
- Klien mengatakan demam.
DO :
- Suhu 38,20c
- Terdapat bercak putih tipis pada pinggir
lidah dan gusi
- Uvula kaku dan tampak kemerahan
|
Resiko tinggi perubahan membran
mukosa oral
|
Resiko tinggi perubahan membran
mukosa oral
|
|||||
5.
|
DS :
- Klien mengatakan merasa bersalah
atas perbuatannya selama ini
- Klien merasa malu
dengan keadaan dirinya yang diduga mengidap HIV
DO :
- Pada saat
berkomunikasi klien cenderung diam
- Ekspresi wajah klien tampak cemas
dan gelisah
- Klien bertanya kepada perawat
apakah benar dia sudah positif mengidap HIV?
- Klien bertanya; “Apakah penyakit
saya bisa disembuhkan?”
|
Didiagnosa AIDS
ò
Persepsi AIDS Penyakit Aib
ò
Persepsi tidak diterima dalam
masyarakat
ò
Isolasi sosial
|
Isolasi sosial
|
c. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan
Prioritas
NO
|
Diagnosa Keperawatan
|
Ditemukan
(tanggal)
|
1.
|
Kekurangan
volume cairan tubuh; berlebih berhubungan dengan diare tiap hari
|
13-01-06
|
2.
|
Perubahan
kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan tidak
adekuat
|
13-01-06
|
3
|
Gangguan
termoregulasi: hipertermi berhubungan dengan invansi MO saluran cerna dan
infeksi virus HIV
|
13-01-06
|
4.
|
Resiko tinggi
perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan defesit imunologis dan
invasi kuman patogen ke mulut
|
13-01-06
|
5.
|
Isolasi sosial
berhubungan dengan prsepsi tidak diterima dalam masyarakat
|
13-01-06
|
2. Perencanaan
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
<
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Kekurangan
volume cairan tubuh berlebih berhubungan dengan diare tiap hari
DS:
- Klien mengatakan BAB 6-7x/hari
- Klien mengatakan sakit pada daerah
perut
- Klien mengatakan mencret bertambah
bila makan makanan pedas
- Klien mengatakan mual
DO:
- BAB 6-7x/hari
- Konsistensi feses cair (+), lendir
(-), darah (-), warna feses kuning.
- Turgor kulit menurun
- Mukosa mulut dan bibir agak kering
- Kulit kering dan bersisik
- Tensi 90/60
mmHg,
- Nadi
104 x / menit.
- Respirasi 28x/menit
- Suhu 38,2 0C
|
Jangka Panjang :
Volume cairan tubuh normal
dipertahankan
Jangka Pendek :
Setelah dilakukan intervensi selama
1 hari tercapai rehidrasi dengan kriteria :
- Frekuensi BAB < 3 kali
- Konsistensi lembek
- Turgor kulit baik
- Membran mukosa lembab
- Tanda vital stabil
|
1. Anjurkan klien untuk minum sedikitnya
2500 ml/hari
2. Ukur intake dan out put
3. Kaji turgor kulit, membran mukosa,
dan rasa haus
4. Observasi tanda-tanda vital dan
timbang BB.
5. Anjurkan klien untuk menghidari makanan pedas
6. Kolaborasi pemberian cairan
parenteral
7. Berikan anti spasmodik dan terapi
lain sesuai order
-
Spasmal 3x1 tab
Jam 13.00-21.00-05.00
-
Aspar K 3x2 tablet
Jam 13.00-21.00-05.00
-
Kotrimoksazol 2x400mg Jam 16.00
dan jam 04.00
-
OMZ 1x1 tablet
Jam 21.00
-
Itrakonazol
2x200 mg
Jam 16.00 dan jam 04.00
|
1. Memepertahankan keseimbangan
cairan, mengurangi rasa haus dan melembabkan membran mukosa.
2. Menunjukan perfusi ginjal dan status
cairan
3. Indikator tidak langsung dari
status cairan
4. Indikator dari volume cairan
sirkulasi
5. Mendukung berkurangnya diare
6. Diperlukan untuk mendukung / memperbesar
volume sirkulasi dan jika mual atau muntah terus menerus
7. Mengurangi kejang usus dan
peristaltik
|
2.
|
Perubahan kebutuhan nutrisi; kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan asupan tidak adekuat
Ditandai :
DS :
- Klien mengatakan berat badan
menurun
- Klien mengatakan mual pada saat
makan
- Klien mengatakan sakit pada waktu menelan
DO :
- Uvula tampak kemerahan
- Berat badan turun dari 55 kg
menjadi 45 kg
- Makan habis ½ porsi dalam 1 x makan
|
Tupan :
Perbaikan status nutrisi
Tupen :
Setelah dilakukan intervensi selama
3 hari berat badan dapat dipertahankan dengan kriteria:
- Berat badan tetap
- Nafsu makan membaik
- Tidak mual saat makan
- Porsi makan habis
|
1. Hilangkan rangsang lingkungan yang
berbahaya atau kondisi yang
memperburuk refleks gag
2. Berikan makanan dalam kondisi
hangat dan menarik dan mudah ditelan
3. Anjurkan klien untuk batasi makanan
yang menyebabkan mual dan muntah
4. Anjurkan klien untuk batasi cairan
satu jam sebelum makan dan pada saat makan
5. Anjurkan klien untuk makan dengan
porsi kecil frekuensi sering (6 kali /hari)
6. Timbang berat badan sesuai
kebutuhan
|
1. Mengurangai stimulus pusat muntah
di medula
2. Meningkatkan selera dan masukan
makanan
3. Makan yang mendatangkan mual
menyebabkan klien enggan untuk makan
4. Mengurangi kekenyangan
5. Lambung penuh akan mengurangai
nafsu makan dan pemasukan makanan
6. Indikator kebutuhan nutrisi
/pemasukan yang adekuat
|
3
|
Gangguan
termoregulasi: hipertermi berhubungan dengan invansi MO saluran cerna dan
infeksi virus HIV, ditandai dengan :
DS
- Klien mengeluh demam
-
Klien mengatakan BAB 6-7x/hari
DO:
- Badan klien teraba panas
- Mukosa mulut dan bibir agak kering
- BAB 6-7x/hari
- Tensi: 90/60 mmHg
- Nadi: 104x/menit
- Respirasi: 28x/menit
- Suhu: 38,2 0 C
|
Tupan:
Gangguan termoregulasi tidak
terjadi
Tupen:
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x 24 jam, suhu
badan klien turun dengan kriteria:
- Klien mengatakan “Badan tidak
panas”
- Badan klien tidak teraba panas
- Bibir dan mulut lembab
- Tanda tanda vital dalam keadaan
normal
|
1. Berikan kompres dingin
2. Anjurkan banyak minum
3. Anjurkan klien mengenakan pakaian
tipis dan mudah menyerap keringat
4. Kolaborasi doker untuk pemberian
antipyretik
|
1. Kompres dingin membentuk menurunkan
panas tubuh dengan cara konduksi
2.
3. Memudahkan evaporasi panas badan
4. Antipiretik menurunkan set poin
suhu badan
|
4
|
Resiko tinggi perubahan membran
mukosa oral berhubungan dengan defesit imunologis dan invasi kuman patogen ke
mulut
Ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan gogok gigi tiap
dua hari sekali
- Klien mengatakan sakit pada waktu
menelan
- Klien mengatakan demam
DO :
- Terdapat bercak putih tipis pada
pinggir lidah dan gusi
- Uvula kaku dan tampak kemerahan
|
Tupan :
Tidak terjadi perubahan membram
mukosa oral
Tupen :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2 hari tidak terjadi lesi di mukosa oral, dengan kriteria
:
§ Lidah dan gusi bersih dari bercak putih
§ Uvula tidak kemerahan
§ Klien tidak sakit menelan saat
makan
§ Klien dapat membersihkan mulut tanpa sakit
|
1.
Berikan perawatan oral setiap hari dan setiap setelah makan, gunakan
sikat gigi halus, pasta gigi non abrasif, dan pelembab bibir.
2.
Kolaborasi pemberian obat pencuci mulut
3.
Cuci mulut klien dengan larutan hidrogen peroxida /salin atau larutan
soda kue 2x/hari sesuai hasil kolaborsi
4.
Kaji membran mukosa oral setelah tindakan
|
1. Mengurangi rasa tidak nyaman,
meningkatkan segar dan mencegah pembentukan asam yang dikaitakan dengan
partikel makanan yang tertinggal
2. Tindakan pengobatan wewenang medis
3. Menghindarkan mukosa mulut dari
lesi akibat MO dan meningkatkan kenyamanan
4. Membran mukosa oral yang terdapat
selaput putih dan uvula tampak kemerahan beresiko terjadinya lesi dan infeksi
|
5
|
Isolasi sosial berhubungan dengan persepsi
tidak diterima dalam masyarakat
Ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan merasa bersalah
atas perbuatannya selama ini
- Klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga mengidap HIV
DO :
- Pada saat berkomunikasi klien
cenderung diam
- Ekspresi wajah klien tampak cemas
dan gelisah
- Klien bertanya kepada perawat
apakah benar dia sudah positif mengidap HIV?
- Klien bertanya; “Apakah penyakit
saya bisa disembuhkan?”
|
Tupan : Persepsi tidak diterima dalam masyarakat
hilang
Tupen :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama tiga hari, klien menunjukan peningkatan perasaan harga
diri, dengan kriteria :
§ Klien dapat berinteraksi aktif dan
terbuka dengan petugas
§ Klien tampak tidak murung
§ Klien mau bersosialisasi dengan
lingkungannya
|
1. Batasi/hindari penggunaan masker,
baju dan sarung tangan, jika memungkinkan.
2. Tentukan persepsi klien tentang
situasi.
3. Berikan waktu untuk bicara dengan
klien selama dan diantara aktivitas perawatan, tetap memberi dukungan,
perlakukan dengan penuh penghargaan dan menghormati perasaan klien
4. Dorong adanya hubungan yang aktif
dengan orang terdekat
5. Waspadai gejala-gejala verbal/nonverbal,
misal: menarik diri, putus asa perasaan kesepian. Tanyakan kepasien: apakah
pernah berfikir untuk bunuh diri ?
|
1. Mengurangi perasaan pasien akan
isolasi fisik dan menciptakan hubungan sosial yang positif.
2. Isolasi sebagian dapat mempengaruhi
diri, saat pasien takut penolakan / reaksi orang lain.
3. Pasien akan mengalami isolasi fisik
4. Membantu memantapkan partisipasi
pada hubungan sosial.
5. Indikasi bahwa putus asa dan ide
untuk bunuh diri sering muncul, ketika tanda-tanda ini diketahui oleh pemberi
perawatan, pasien pada umumnya ingin berbicara mengenai perasaan bunuh diri,
terisolasi dan putus asa.
|
3. Pelaksanaan
No
|
Tanggal
|
DP
|
Waktu
|
Implementasi dan Evaluasi
|
Paraf & Nama
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
|
13-1-06
13-1-06
13-1-06
13-1-06
13-1-06
13-1-06
13-1-06
13-1-06
13-1-06
13-1-06
13-1-06
13-1-06
|
3
3
3
2
2
3
3
5
5
5
1
1
|
10.50
10.55
11.00
11.00
11.05
11.10
11.15
11.20
11.20
11.35
12.00
12.05
|
I:
Berikan kompres dingin
E:
DS: Klien mengatakan: ”Merasa
nyaman dengan kompres dingin
DO:-
I:
Menganjurkan banyak minum
E:
DS:
DO: Klien mau minum ¾ gelas
I:
Menganjurkan klien mengenakan
pakaian tipis dan mudah menyerap keringat
DS:
DO:
Klien mau mengganti dengan pakaian yang tipis
I:
Anjurkan klien untuk menghindari makanan pedas
E:
DS: Klien mengatakan; ”Mengerti dan
tidak akan mengkonsumsi makanan pedas
DO: -
I:
1. Menganjurkan klien untuk batasi
makanan yang menyebabkan mual dan muntah
2. E:
3. DS:-
4. DO: Klien tampak mengerti
I:
Menganjurkan klien untuk batasi
cairan satu jam sebelum makan dan pada saat makan
E:
DS:
DO: Klien mengerti
I:
Menganjurkan klien untuk makan
dengan porsi sedikit frekuensi sering
E:
DS:
DO: Klien mengerti
I:
Membatasi/menghindari penggunaan
masker, baju dan sarung tangan
E:
DS:
DO:
Klien mau berkomunikasi dengan perawat
I:
Memberikan waktu untuk bicara
dengan klien selama dan diantara aktivitas perawatan, tetap memberi dukungan,
mengusahakan verbalisasi, perlakukan dengan penuh penghargaan dan menghormati
perasaan klien
E:
DS:-
DO:
Klien mau berkomunikasi dengan perawat secara aktif
I:
Mewaspadai gejala-gejala verbal / nonverbal,
misal : menarik diri, putusasa perasaan kesepian
E:
DS:
Klien mengatakan “ Kesepian karena tidak ada yang menunggu.
DO: -
I:
Mengobservasi tanda –tanda vital
E :
DS:-
DO:
-
Tensi : 90/60 mmHg
-
N: 98 x/mnt
-
R: 26 x/mnt
-
S: 37,7 0 C
I
:
Kaji turgor kulit, membran mukosa,
dan rasa haus
E:
DS:
Klien mengatakan : ”Masih merasa
haus”
DO:
Turgor kulit menurun, membran
mukosa kering,
|
|