DOKUMENTASI

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :

Arsali

0101010008

AKADEMI KEPERAWATAN BHAKTI HUSADA

CIKARAMG

2011

KATA PENGANTAR

Puji dan  syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan nikmat, taufik dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “dokumentasi keperawatan” ini tepat pada waktunya

Adapun dalam pembuatan makalah ini penulis banyak menemukan mambatan dan kesulitan, namun berkat motifasi, bimbingan dan dukungan serta doa dari berbagai pihak, penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan cukup baik.

Pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati, izinkanlah penulis mengucapkan terimaksih kepada :

1.    1

2

1

3.   

Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari sempurna, maka kritik dan saran yang sangat penyusun harapkan dari segala pihak.

Akhirnya dengan segala keterbatasan, penyusun berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi para penulis khususnya  dan para pembaca umumnya.

CIKARANG, Agustus 2011

                                                                                                                                    Penulis

	i

 

Daftar Isi

           

Kata Pengantar…………………………………………………………………........……………………….     i

Daftar Isi………………………………………………………………………………………........……………     ii

BAB I   : PENDAHULUAN………………………………………………………………….........….………    1

A.      Latar Belakang………………………………………………………….........……………...   1

B.      Tujuan Penulisan……………………………………………………………….........………   1

C.      Metode Penulisan……………………………………………………………........….…….   1

D.     Sistematika Penulisan………          ………………........…….………    2

BABII:MODELDOKUMENTASI KEPERAWATAN………………........…..……..    3

A.       Komponen Model Dokumentasi Keperawatam…….......……….....    3

B.      Format SOR………………………………………….......……….……    3

C.      Format POR……………………………………………….......…….……    4

BABIII:STANDARDOKUMENTASI KEPERAWATAN……………………….......………..……    6

A.      Definisi…………………………………………………….......…….……..    6

B.      10 standar asuhan keperawatan……………………….......……..………    6

BABIV:TEHNIKDOKUMENTASI KEPERAWATAN…………………….….......…..    7

A.       Dokumentasi Pengkajian………………………………………….…….     7

B.TujuanDokumentasi Keperawatan……………………………….....…….…     7

C.      Tipe-Tipe Pengkajian………………………………………......………….    7

D.     Metode dokumentasi/tujuan Dokumentasi………….....……….....     7

E.      Dokumentasi Diagnosa…………………………………......…….……    8

F.Dokumentasirencana Keperawatan……………………………….....……...    8

G.     Dokumentasi Implementtasi Keperawatan……………………..……..….    9

H.DokumentasiEvaluasi keperawatan………………………......……………...   9

  BAB  V  : KONSEP DASAR DOKUMETASI KEPERAWATAN…………………..…..    11

A.      Definisi………………………………………......………………...     11

B.      Tujuan Dokumentasi Keperawatan…………………………….    11

C.      Manfaat Dokumentasi Keperawatan……………......……………..    12

BAB VI  : PENUTUP……………………………………………......…….….…………    13

A.      Kesimpulan………………………………………........…….………….     13

B.      Saran ……………………………………….....………….…………     13

ii

Daftar pustaka…………………………………………………………………….…………     14

 

BAB I

PENDAHULUAN

A.     Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan adalah dokunen rahasia yang mencatat semua yan-kep klien, yang menpunyai banyak manfaat dan penggunaan. Dokumnentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perancanaan, tindakan dan evaluasi keprawatan.

B.      Tujusn penulisan

1.      Tujuan Umum

Diharapkan pembaca mampu memahami dan megerti tentang isi makalah yang penulis bahas dalam makalah ini.

2.      Tujuan khusus

Setelah membaca makalah ini diharapkan para pembaca mampu memahami dan mengerti tentang :

a.      Model dokumentasi keperawatan

b.      Standar dokumeentasi keperawatan

c.       Teknik dokumentasi keperawatan

d.      Konsep dasar dokumentasi keperawatan

C.      Metode penulisan

Dalam penulisan makalah ini, penulis mengunakan metode metode literature dengan membaca materi dan mencari referensi lain yang ada di perpustakaan. Dan yang diberikan oleh dosen pembimbing.

D.     Sistematika Penulisan

Makalah ini disusun secara sistematikayang terdiri dari :

BAB I         : pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan, metode penulisan dan sistematika penulisan..

BAB II        : Model Dokumentasi Keperawatan

BAB III       : Standar Dokimentasi Keperawatan

BAB IV       : Tehnik Dokimentasi Keperawatan

BAB V        : Konsep Dasar Dokimentasi Keperawatan.

BAB VI       : penutup terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II
MODEL  DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A.     Komponen model Dokumentasi Keperawatan

1.      SOR (sourse-oriented recorder –catatan berorientasi pada sumber)

Catatan ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pendokumentasian. Terdiri dari beberpa komponen antara lain :

Ø       Lembar penerimaan berisi biodata

Ø       Lembar instruktur dari dokter

Ø       Lembar riwayat medis atau penyakit

Ø       Catatan perawat

Ø       Catatan dan laporan khusus.

B.      Format SOR

a.      Sumber : P-perawat, D-dokter, F-fisioterapi, G-Ahli gizi

Tanggal	waktu	sumber	Catatan perkembangan
Tgl/bln/thn	Waktu intervensi	P/D/F/G	·         Meliputipengkajian-evaluasi ·         Tanda dan gejala

b.      Keuntungan

Ø       Menyajikan data yang berurutan dan mudah di identifikasi

Ø       Memudahkan perawat melakukan pendokumentasian

Ø       Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

c.       Kerugian

Ø       Sulit mencari data sebelumnya

Ø       Superfisi pendokumentasian tanpa data yang jelas.

Ø       Waktu pelaksanaan askep membutuhkan waktu yang banyak.

Ø       Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan pada klien.

C.      POR  (problem oriental record)

Berpusat pada data tentang klien yang didokumentasikan dan disusun berdasarkan masalah klien. Komponen-komponenya terdirii dar:

a.      Data dasar

Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien pertama masuk rumah sakit.

b.      Daftar Masalah

Data yyang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai tanggal identifikasi masalah.

Ø       Daftar masalah pertama kali ditulis oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klienatau orang yang diberi tanggu jawab.

Ø       Daftar ini berada pada bagian status

Ø       Setiap masalah diberi tanggal, nomor,  rumusan masalah tersebut.

tgl	no	Masalah klien	Diidentifikasi oleh	Keterangan
1/08/09	1	Ganguan mobilitas fisik	Ns. A

c.       Daftar awal rencana askep terdiri dari

1.      Pemeriksaan diagnostic

2.      Usulan terapi pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan,, diet, penanganan khusus, dan observas yang harus dilakukan)

3.      Pendidikan klien (7n jangka panjang)

d.      Catatan perkembangan

Berisi perkembangan kemajuan dari tiap-tiap masalah kesehatan klien.

1.      SOAP

2.      SOAPIER

3.      PIE

e.      Keuntungan

Ø       Focus catatan askep lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaina masalah dari pada tugas dokumentasi.

Ø       Pendokumentasian ttg kontinueta dari askep.evalusai dan penyelesaian masalah secara jelas didokumentasikan

Ø       Daftar masalah merupakan ceklist untuk masalah klien.

f.        Kerugian

Ø       Dapat menimbulkan kebingugan jika tiap hal harus dimasukan dalam daftar masalah .

Ø       SOAPIER dapat menimbulkan peluang yang tidak perlu.

Ø       Perawat yang rutin makin diabaikan dalam pendokumentasian.

BAB III

STANDAR DOKUMENTSAI KEPERAWATAN

A.     Definisi

Standar adalah ukuran atau model terhadap sesuattu yang hamper sama. Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya konsentrasi dan evalusai. Standar keperawatan merupakan suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, saran atau konerja yang di harapkan terhadap beberapa aspek praktek keperawatan. Standar dokumentasi dapat digunakan sebagai petunjuk dan arah terhadap cara penyampaina dan teknik pendokimentasian. Jika standar dapat di obserfasi, maka pperawat dan klien akan dihargai dan dilindungi dari kesalahan.

B.      10 Standar Askep (ANA, 1973)

Perawat mempunyai tanggung jawab untuk :

1.      Memberikan pelayanan dengan meghargai klien sebagai makhluk hidup

2.      Melindungi hak dan privasi klien

3.      Mempertahankan kompetisi dalam askep dan megenal klien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap intervensinya.

4.      Melindungi klien jika itervensi dan keselamatan terancam yang diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis, dan illegal.

5.      Mengunakan kemampuan individu sebagai kriteia untuk menerima tanggung jawab dan tugas delegasi dalam asuhan keperawatan kepada propesi kesehanta lainya.   

6.      Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi.

7.      Partisipaisi dalam kegiatan proffesi keperawatan untuk menigkatkan standatr partek keperawatan dan pelayanan keperawatan.

8.      Menigkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.

9.      Mempromosikan kegiatan kesehatan melalui kerjasama dengan masyarakat dan profesi keperawatan lainay.

10.  Menolak memberikan persetujuan untuk promosai atau menjual produk komersil, pelayanan, atau hiburan lainya.

BAB IV

TEKHNIK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A.     Dokumentasi Pengkajian

Pengkajian secara konprehensif adalah menyeluruh, sistematis dan logis akan mengarah dan mendukung identifikasi masalah kesehatan klien.

B.      Tujuan dokumentasi pengkajian

1.      Menidentifikasi kebutuhan dan respon klien terhadap masalah-masalah.

2.      Mengabungkan dan mengorganisasikan data.

3.      Meyakinkan garis dasar informasi dan sebagai point referensi untuk mengukur kondisi kesehatan klien.

4.      Menyuplai data yang cukup guna memberikan interfensi.

5.      Dasar penulisan rencana Askep.

C.      Tipe-tipe Pengkajian

1.      Pengkkajian awal

v      Sebagai sumber data.

v      Format : Tanya jawab, check list,kuesioner.

2.      Dokumentasi pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, pengkajian kembali, didokumentasi dalam catatan perkembangan klien, atau pada lembar yang sesuai.

3.      Pendokumentasian, pengkajian khusus.

D.     Metode Dokumentasi atau petunjuk penulisan.

1.      Gunakan format yang sistematis, meliputi :

a.      Riwayat klien masuk RS.

b.      Respon klien yang berdasakan persepsi kes klien

c.       Riwayat pengobatan

d.      Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.

2.      Gunakan format yang telah tersusun.

Pendekatan	Data subyektif	Data Obyektif
System respirasi system system perkemihan.

3.      Kelompokan Data-data berdasarkan metode pendekatan yang digunakan

4.      Tuliskan data obyektif dan subjektif .

5.      Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data.

6.      Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai oleh instansi.

7.      Tuliskan secara ringkas dan jelas.

E.      Dokumentasi Diagnosa

Tujuan pendokumentasian :

v      Menyampaikan masalah klien dalam istilah yang dapat di menggerti semua perawat.

v      Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian .

v      Mengetahui perkembangan keperawatan.

Rumusan masalah : masalah (problem)+penyebab(etiologi)+gejala(singing/symptom).

Diagnose keperawatan mengembangkan respon klien.

Tanggal ditemukan	Sintom (s)	Etiologi(E)	Problem (P)

F.       Dokumentasi rencana Keperawatan

1.      Proses perencanaan meliputi :

v      Tujuan/ criteria hasil.

v      Intervensi-intervensi dan rasional.

2.      Petunjuk penulisan

v      Terlebih dulu merevew semua semuaa data yang menunjang.

v      Rencana dibuat secara spesifik, jelas, dapat diukur.

No Dx	Tujuan dan criteria hasil	Rencana	Rasional	Nama dan Paraf
1	Tujuan Criteria hasil : 1. 2. 3.	Mandiri 1. Kolaborasi Si ; 1. 2.	…………………. ………………… …………………

G.     Dokumentasi Implementasi Keperawatan

1.      Perawat melaksanakan tindakan keperawatran yang ada dalam rencana keperawatan.

2.      Manfaat pendokumentasia tindakan keperawatan.

v      Mengkomunikasikan tindakan-tindakan yang telah dilakukan kepda pasien.

v      Menjadi dasar penentuan tugas dalam suatu ruangan.

v      Memperkuat yan-kes(menghindari malpraktek)

v      Membantu perhitungan anggaran RS.

Implementasi keperawatan

Tgl	Wkt	No. DX	Implementasi dan respon	Nama dan paraf

H.     Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

1.      Pencatatan disesuaikan dengan setiap Dx Keperawatan (SOAP)

2.      Petubjuk pendokumentasian

v      Tulis waktu dan ranggal pelaksanaan evalusai

v      Pelaksanaan evaluasi disesuaikan dengan kondisi patofisiologi klien, respon klien, persepsi klien, sehingga kebutuhan bio-pisiko-sosial-dan spiritual.

v      Evaluasi dilakuakan dengan pendekatan pada SOAP.

3.      Evaluasi terdiri dari dua tinggkat :

v      Evaluasi vormatif proses evalusai terhadap respon yang segera timbul setelah intervensi dilakukan.

v      Evaluasi hasil respon (jangka panjang) terhadap tujuan atau hasil akhir yang diharapkan.

Evaluasi keperawatan

Tgl	Wkt	No dx	Evaluasi	Nama dan paraf
		Ganguan intregitas kulit.	S : klien mengeluh nyeri di sekitar luka ketika di palpasi………………………. O : ttampak klien meringis kesakitan……. A :luka memperlihatkan awal penyembuhan atau masalah infeksi masih menjadi resiko………. P : teruskan perawatan luka.

BAB V

KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A.     Definisi

Dokumentasi merupakan sapek penting dari praktik keperawatan. Sepanjang waktu, format dan kualitas dokumentasi telah berkembang, tetapi fokusnya terus berdampak positif terhadap perawatan klien. System dokimentasi yang ideal harus memberikan informasi klien yang komperhensif, menunjukan hasil dan standart klien.

Dokumentasi keperawatan terus menerus menjadi penting karena hubungan fisiknya dalam menentukan biaya keperawatan klien. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalakan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenag.

B.      Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Mengidentifikasi status kesehatan klien (mendokumentasikan kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan askep dan mengevaluasinya).

Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hokum, dan etika.

1.      Bukti kualitas askep.

2.      Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban kepada klien.

3.      Informasi terhadap perlindungan individu.

4.      Bukti aplikasi standart praktek keperawatan.

5.      Sumber informasi statistic untuk standart riset keperawatan.

6.      Penguranga biaya informasi.

7.      Sumberi informasi untuk data yang harus dimasukan.

8.      Komunikasi konflik askep

9.      Informasi untuk peserta didik keperawatan.

10.  Menjaga kerahasiaan informasi klien.

11.  Data perencannan yan-kes dimasa yang akan dating.

C.      Manfaat Dokumentasi Keperawatan

v      Bernilai hukum

v      Kualitas pelayanan

v      Komunikasi alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.

v      Keuanggan

v      Pendidikan

v      Penelitian

v      Akreditasi

BAB VI

PENUTUP

A.     Kesimpulan

Konsep dasar dokintasi keperawatan adalah dokunen rahasia yang mencatat semua yan-kep klien, yang menpunyai banyak manfaat dan penggunaan. Dokumnentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perancanaan, tindakan dan evaluasi keprawatan. Dalam mata kuliah ini terdapat banyan judul-judu yang saling bersangkutan seperti yang saya bahah di atas.

B.      Saran

Diharapkan pembaca makalah ini mampu dan dapat mengerti tentang dokumentasi keperawatan yang saya bahs di atas. Penulis menyadi banyak sekali kekurangan dalam makalah ini, saran dari penulis di harpak pembaca mampu memahami isi dari makalah yang penulis jelaskan diatas.

Daftar  Pustaka

Kartikasari Rina,(2009) dokumentasi keperawatan.

Hutahean Serri, (2009) materi perkuliahan Dokumentasi Keperawatan