ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E
DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN :
EFUSI PLEURA
nama : alief wing patah
AKPER BHAKTI HUSADA CIKARANG
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
1) Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Ny.
E
Umur : 27
Tahun
Jenis Kelamin :
Perempuan
Status marital :
Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Karyawati
Agama :
Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 24 April 2005
Tanggal Pengkajiaan : 28 April 2005
No Medrec : 0000356655
Diagnosa Medis
: Efusi Pleura Sinistra
Alamat : Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya.
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.N
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan
Alamat
: Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya
Hubungan
dengan klien : Suami
2) Riwayat Kesehatan
I.
Riwayat
Kesehatan Sekarang
a)
Keluhan utama saat masuk rumah sakit
± seminggu sebelum masuk Rumah
Sakit klien mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak
nafas dirasakan tiba-tiba tanpa disertai bunyi mengi. Sesak nafas tidak
dipengaruhi cuaca atau aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan
disertai nyeri dada yang hilang timbul pada dada sebelah kiri.
b)
Keluhan
utama saat dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 28 April 2005 pukul 07.30 Klien mengeluh sesak di daerah dada sebelah
kiri. Keluhan ini dirasakan bertambah berat bila ia beraktivitas dan posisi
tidur telentang, berkurang dengan posisi
tidur ½ duduk, diganjal oleh dua bantal atau duduk. Keluhan sesak dirasakan
seperti tertindih benda yang berat. Sesak dirasakan terus menerus.
II.
Riwayat
Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS Al-ihsan
dengan typus dan 2 minggu setelah keluar dari RS, klien kembali di rawat di RSU
Majalaya terus diambil cairan dari paru-paru sebelah kiri dengan warna kuning
sebanyak 5 liter
III.
Riwayat
Kesehatan Keluarga
Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus.
3) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada sanosis, hidung kokoh, jalan nafas paten, sinus tidak nyeri, tidak
ada secret pada hidung, , mukosa berwarna merah muda, fibrisae ada, Konka tidak
membesar, tidak ada polip, tidak ada deviasi septum, pada saat mengatakn “ah”
uvula bergerak bebas dan letak simetris, tidak ada pembesaran tonsil, leher
tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi
trakea,terpasang O2 BC 3
liter/menit, dada simetris, Pergerakan dada tidak simetris, Diameter
anterior : posterior 1: 2, tampak adanya retraksi interkostal, ekspansi paru kiri menurun, vocal premitus paru kiri
menurun, bunyi nafas saat diperkusi suara paru bagian apek kiri dulnes, dan
bagian basal pekak, Suara paru ronchi, frekuensi nafas 36 x/menit,
b) Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva pucat, terdapat peningkatan JVP 5 + 3 cmH2O, akral
teraba dingin , tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat
clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB, palpasi
arteri radialis teraba berdenyut cukup kuat dan regular dengan frekuensi Nadi 112
x/ menit, Bunyi jantung S1 dan S 2 murni
dan regular, point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri.
tekanan darah 120/70 mmHg.
c) Sistem Pencernaan
Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir
simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi
lengkap, tidak terpasang gigi palsu, tidak terdapat caries, bentuk lidah
simetris. Susuna gigi lengkap, Abdomen tampak cekung pada saat klien
terlentang, bising usus 6 x/menit, pada saat diperkusi terdengar timpani, pada
saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
d) Sistem Perkemihan
Tidak ada
oedema periorbital, tidak ada bunyi bruit pada aorta dan arteri renalis, pada
saat diperkusi klien tidak mengeluh nyeri, Tidak ada pembesaran ginjal, tidak
ada distensi pada suprapubis, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass
teraba kosong, klien terpasang kateter output 250 cc, BAK terasa sedikit perih,
klien merasa sedikit lega dengan terpasang kateter karena urin bias keluar,
warna urin kuning jernih.
e) Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada
kelainan bentuk tulang belakang, curvature tulang belakang lurus, tidak ada deformitas,
pembengkakan, dan juga kemerahan, tidak ada nyeri tekan, teraba hangat, tidak
terdapat krepitasi. Klien dapat membuka mulut dengan lebar dan menutupnya, Rom
servikal dapat, kien tidak dapat melakukan Rom lumbal Spine karena pada ICS 2
terpasang drain, klien dapat melakukan ROM bahu, ROM siku, Rom tangan, ROM
panggul, ROM lutut, ROM Angkle.
Kekuatan
otot tangan 4 / 4, kekuatan otot kaki 4/4.
f) Sistem Integumen
Kulit
kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata, tidak
mudah dicabut. Kuku tangan panjang kuku kaki
pendek,kulit lengket dan berkeringat, suhu 380C. Turgor kulit
baik, bila dicubit kembali dalam waktu waktu 3 detik, klien mengatakan nyeri pada dada kirinya. Tampak
lingkaran hitam di kelopak mata.
g) Sistem Endokrin
Tidak ada
edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami pembesaran. klien tidak
ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.
h) Sistem Persarafan
I.
Tes
Fungsi Cerebral
a) Tingkat Kesadaran
Kualitas : composmentis klien
dapat berespon dengan tepat terhadap stimulus yang diberikan melalui
suara, taktil dan visual
Kuantitas ; GCS 15 E = 5, M = 6, V= 4
b) Status mental
Orientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik terbukti
dengan klien mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa yang
menemaninya.
Daya ingat : klien mampu menjawab kapan
dia menikah
II.
Tes
Fungsi kranial
a)
N I ( olfaktorius )
Fungsi
penciuman baik klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi
b)
N II
( optikus)
Klien dapat
membaca papan nama perawat dalam jarak
kurang lebih 30 cm tanpa alat bantu
c)
N III,IV,VI
(okulomotoris, trokhealis, abdusen )
Respon
cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala arah , tidak
terdapat nistagmus atau diplopia
d)
N V (trigeminus )
Mata
klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak mata, klien
merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan mata tertutup
e)
N VII
( Fasialis )
Klien dapat
membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan dahi, wajah klien
tampak simetris saat klien tersenyum.
f)
N VIII
(auditorius )
Kien dapat
menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus diulang
g)
N IX,
X ( glosofaringeus, vagus )
Uvula
bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”, reflek menelan bagus,
h)
N XI (asesorius )
Klien
dapat menoleh kekanan dan kekiri
i)
N XII
( hipoglosus )
Lidah
klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah
III.
Fungsi
Motorik
Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah,
tonus otot cukup baik untukmenahan gravitasi, reflek bisep ++/++, reflek trisep
++/++, reflek patella ++/++ reflek babinski --/--
IV.
Fungsi
Sensorik
Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.
4) Pola Aktivitas Sehari-hari
NO
|
AKTIVITAS
|
SEBELUM SAKIT
|
SETELAH SAKIT
|
1
|
Nutrisi
a.
Makan
Frekuensi
Nafsu makan
Jenis
b.
Minum
Jenis
Jumlah
|
2 x/hari porsi kecil
Baik, 1 porsi habis
Nasi,lauk pauk, sayuran
Air putih,air the dan kopi
6 -7 gelas/hari
|
3x/hari porsi kecil
Baik, 1 porsi habis
Nasi, sayur bayam, tahu, ayam, pisang.
Air putih dan air teh
6 -7 gelas /hari
|
2
|
Eliminasi
a.
BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
b.
BAK
Frekuensi
Warna
|
1 x/hari
Lembek
Kuning
3-4 x/hari
Kuning jernih
|
1 x/hari
Lembek
Kuning
Terpasang DC (Dower Catheter)
Kuning jernih
|
3
|
Istirahat tidur
a.
Siang
b.
Malam
c.
Kualitas
|
Tidak/jarang tidur siang
21.00-05.00
Nyenyak
|
Jarang
00.00-04.00
Sering terbangun karena sesak
|
4
|
Personal hygine
a.
Mandi
b.
Keramas
c.
Gosok gigi
d.
Gunting kuku
|
2 x/ hari
3x / minggu
2 x / hari
Kalau panjang
|
diseka tanpa sabun
Belum
Setiap bangun tidur pagi
Belum
|
5
|
Aktivitas
|
Sehari-hari klien bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
seperti : memasak dan mencuci
|
Klien hanya tidur di tempat tidur
|
5) Data Psikologis
a) Status Emosi
Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat
mengendalikan emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan
tentang keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya.
b) Konsep Diri
Klien optimis dengan kesembuhannya walaupun belum tahu apa
yang akan terjadi nanti.Klien juga bertanya pada perawat mungkinkah penyakitnya
akan sembuh
1. Gambaran Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit
yang dideritanya saat karena itu merupakan suatu penyakit yang akan ditangani
oleh tenaga kesehatan yang lebih ahli.
2. Identitas Diri
Klien menyadari
identitasnya sebagai perempuan dan dapat melakukan tugas sesuai perannya
3. Peran
Klien berperan sebagai seorang istri dan sebagai ibu rumah
tangga. Klien merasa tidak terganggu dengan keadaannya sekarang.
4. Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin
cepat pulang agar dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya.
5. Harga Diri
Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak
kekurangan dan sadar bahwa semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan
c) Gaya komunukasi
Klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal ataupun
nonverbal, Pada waktu diajak berkomunikasi Klien menjawab jika ditanya saja.
d) Pola Interaksi
Klien kooperatif dapat berinteraksi dengan orang lain dan tim
kesehatan Hubungan klien dengan keluarga, tetangga baik tidak ada masalah
dengan pasien lain.
e) Koping
Dalam menghadapi masalah biasanya klien selalu berdoa dan
bercerita kepada suaminnya dan anak-anaknya serta berusaha untuk menghadapinya
secara bersama-sama.
f) Data Sosial
Klien dalam kesehariannya bekerja sebagai seorang karyawati
sebuah perusahaan yang mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan hubungan
dengan anggota keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin dengan baik
begitu juga dengan hubungan klien dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak
baik
g) Data Spiritual
Klien beragama islam, dalam kondisinya
sekarang ibadah sholat klien terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan
dari Allah. Sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa
h) Data Penunjang
Pemeriksaan labolatorium
tanggal 26 April 2005
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai normal
|
Satuan
|
Hematologi
|
|
|
|
Hemoglobin
|
8.4
|
12 - 16
|
gr/dl
|
Leukosit
|
23.700
|
8.8 – 10.6 rb
|
/mm 3
|
Hematokrit
|
36
|
40-52
|
%
|
Trombosit
|
204.000
|
150 - 440
|
ribu/mm 3
|
Kimia klinik
|
|
|
|
Klorida
|
110
|
98 - 108
|
MEq /L
|
Magnesium
|
1.9
|
1.9 – 2.5
|
mg /dl
|
Natrium
|
138
|
135 - 145
|
MEq/L
|
Kalium
|
4.0
|
3,6 - 5,5
|
MEq/L
|
Calsium (Ca bebas)
|
4.45
|
4.7- 5.2
|
mg/dl
|
25 April 2005
- Hasil photok thorax :
Terdorong
mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan
Permukaan cairan
Terapi
Baring ½ duduk (semi Fowler)
Diit TKTP
O2 BC 3 liter/menit
Ceptriaxone 1 x 2 gr/IV
Infuse Dex 5 %
2. Analisa Data
NO
|
DATA
|
KEMUNGKINAN PEYEBAB DAN DAMPAK
|
MASALAH
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
2
3
4
5
|
DS
:
- Klien mengeluh
sesak
DO
:
- Pola nafas
cepat dan dangkal
- Terpasang O2 BC 3 liter/menit
- Frekuensi nafas
36 x/menit
- Tampak
peningkatan kerja otot pernapasan
- Terdapat
retraksi interkostalis
- Pergerakkan
dada tidak simetris
- Hasil Foto
Thoraks : terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan
permukaan cairan
- Pada perkusi
dada kiri dullness
DS :
- Klien mengeluh
nyeri pada dada kiri terutama bila batuk
- Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
DO :
- Klien tampak
meringis
- Skala nyeri 3
pada skala 0 - 5
DS :
-
klien
mengatakan lemah untuk beraktifitas
DO
:
- klien tampak lemah
-
Klien hanya berbaring tanpa
banyak beraktifitas
- Kebutuhan
sehari hari dibantu
- Konjungtiva
pucat
- Haemoglobin 8.4
DS
:
-
Klien mengeluh tidurnya
sering terbangun karena sesak
DO
:
- Tampak bayangan
hitam dikelopak mata
- Klien tampak
lemah
- Konjungtiva
pucat
- Klien tampak
lemas
DS
:
- Klien
menanyakan keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya
DO
:
-
Ekspresi wajah klien tampak cemas
-
Klien tampak murung
|
Payah jantung kongesti
↓
Bendungan paru
↓
Peningkatan tekanan vena
pulmonalis
↓
Transudasi
↓
Penumpukkan cairan dalam rongga pleura
↓
Daya kembang paru menurun
↓
Pola nafas tidak efektif
↓
O2
tidak dapat masuk kedalam rongga paru
↓
Sesak nafas
↓
Gangguan oksigenasi : ventilasi
Akumulasi cairan dalam rongga pleura
↓
Menekan pleura parietal
↓
Merangsang reseptor serabut syaraf sekitar untuk
mengeluarkan bradikinin dan serotinin
↓
Impuls dihantarkan ke hypothalamus, cotex
cerebri
↓
Nyeri dipersepsikan
Penurunan suplay O2 dalam darah
↓
Kompensasi tubuh untuk mendapatkan suplai O2 yang cukup kejaringan yaitu
denganpeningkatan usaha bernapas
↓
Kontraksi otot pernapasan
↓
Energi banyak digunakan untuk bernapas
↓
Kondisi tubuh klien jadi lemah
↓
Keterbatasan gerak
Stimulasi sesak
↓
Merangsang susunan saraf pusat otonom
mengaktivasi noreefineprin
↓
Merangsang saraf simpatis untuk mengaktivasi RAS
↓
Mengaktifkan kerja organ tubuh
↓
REM menurun
↓
Klien terjaga
↓
Pemenuhan istirahat tidur klien terganggu
Klien dengan efusi pleura
↓
Kurangnya penegtahuan klien tentang keadaan penyakitnya dan proses
penyembuhannya
↓
Merepakan stressor psikologis bagi klien
↓
Ko[ping klien tidak efektif
↓
Cemas
|
Gangguan
oksigenasi : Ventilasi
Gangguan rasa nyaman : Nyeri dada
Keterbatasan gerak
Ganguan pemenuhan
istirahat tidur
Gangguan rasa aman : cemas
|
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
DITEMUKAN
|
DIPECAHKAN
|
||
TANGGAL
|
PARAF
|
TANGGAL
|
PARAF
|
||
1
2
3
4
5
|
Gangguan oksiganasi : ventilasi b.d penurunan ekspansi paru akibat
akumulasi cairan di dalam rongga pleura
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d akumulasi cairan di rongga pleura
Keterbatasan gerak b.d kelemahan
Ganguan pemenuhan istirahat tidur b.d terakstivasinya RAS
Gangguan rasa aman : cemas b.d kurangnya pngetahuan tentang penyakit
dan proses penyembuhannya
|
28-04- 2005
28-04- 2005
28-04- 2005
28-04- 2005
28-04- 2005
28-04- 2005
|
Harli
Harli
Harli
Harli
Harli
Harli
|
|
|
III. PERENCANAAN
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
PERENCANAAN
|
||
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
2
3
4
5
|
Gangguan oksiganasi :
ventilasi b.d penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan di dalam rongga
pleura
ditandai dengan :
DS :
-
Klien mengeluh sesak
DO :
-
Pola nafas cepat dan dangkal
-
Terpasang O2 BC
3 liter/menit
-
Frekuensi nafas 36 x/menit
-
Tampak peningkatan kerja otot pernapasan
-
Terdapat retraksi interkostalis
-
Pergerakkan dada tidak simetris
-
Hasil Foto Thoraks : terdorong mediastinum pleura
membentuk bayangan dengan cairan dan permukaan cairan
-
Pada perkusi dada kiri dullnes
Gangguan rasa nyaman nyeri
b.d akumulasi cairan di rongga pleura
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh
nyeri pada dada kiri terutama bila batuk
- Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
DO :
- Klien tampak
meringis
- Skala nyeri 3
pada skala 0 - 5
Keterbatasan gerak b.d kelemahan
ditandai dengan :
DS :
-
klien
mengatakan lemah untuk beraktifitas
DO :
-
klien
tampak lemah
-
Klien hanya berbaring tanpa
banyak beraktifitas
-
Kebutuhan sehari hari dibantu
-
Konjungtiva pucat
-
Haemoglobin 8,4
Gangguan pemenuhan istirahat tidur b.d teraktivasinya
RAS ditandai dengan :
DS :
-
Klien mengeluh tidurnya sering terbangun karena
sesak
DO :
-
Tampak bayangan hitam dikelopak mata
-
Klien tampak lemah
-
Konjungtiva pucat
-
Klien tampak lemas
Gangguan rasa aman : cemas
b.d kurangnya pngetahuan tentang penyakit dan proses penyembuhannya, ditandai
dengan :
DS :
-
Klien menanyakan keadaan penyakitnya dan bagaimana
proses penyembuhannya
DO :
-
Ekspresi wajah klien tampak cemas
-
Klien tampak murung
|
Tupan :
Dalam waktu 5 hari oksigenasi ventilasi klien lancar
Tupen :
Setelah dilakukan intervensi selama 3 X 24 jam, pola
napas efektif criteria evaluasi :
- Klientidak mengeluh sesak
- Frekuensi nafas normal 16 – 20 x/menit
- Pergerakan otot pernpasan normal
- Pergerakkan dada simetris
- Bunyi nafas meningkat terutama pada area
dada kiri
- Tidak terdapat retraksi interkostalis
Tupan :
Setelah dilakukan perawatan selama 5 hari rasa
nyaman klien terpenuhi
Tupen :
Setelah dilakukan intervensi selama 3 X 24 jam nyeri berkurang dengan criteria evaluasi
- Klien tidak
mengeluh nyeri
- Ekspresi wajah
tenang
- Skal nyeri berkurang jadi 2 pada skala 0
- 5
Tupan :
Setelah di lakukan perawatan selama 5 hari pemenuhan
kebutuhan gerak klien terpenuhi
Tupen :
Setelah dilakukan perawatan selama 3 X 24 jam, klien
dapat memenuhi kebutuhannya dengan kriteria :
- Klien tidak lemah
-
Personal
hygiene dan kebutuhan klien terpenuhi baik dengan bantuan maupun secara
mandiri
Tupan:
Setelah dilakukan perawatan selama 5 hari kebutuhan
Istirahat tidur klien terpenuhi
Tupen:
Setelah dilakukan intervensi selama 2 x 24 jam klien
dapat istirahat tidur dengan criteria evaluasi :
- Klien mengatakan tidurnya nyenyak tanpa
sering terbangun
- Klien dapat tidur malam selama 8 jam
- Tidak tampak banyangan hitam dikelopak
mata
Tupan
Setelah di lakukan perawatan selama 3 hari rasa
nyaman klien terpenuhi
Tupen :
Setelah dilakukan intervensi selama 1 X 24 jam klien tidak cemas dengan criteria evaluasi
:
- Klien mengetahui tentang penyakitnya dan
proses penyembuhannya
- Ekspresi wajah klien tidak murung
- Klien mau berkomunikasi dan kooperatif
|
1. Pertahankan
posisi tidur semi
fowler dengan miring kearah yang terkena
2. Bimbing dan latih teknik nafas dalam
secara teratur, monitor dan catat TTV
3. Monitor fungsi pernapasan : cepat,
dangkal, dyspneu dan perkembangan dada
4. Berikan O2 BC
sesuai program yaitu 3 liter/menit
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Atur posisi yang nyaman bagi klien
3. Ajarkan dan anjurkan klien untuk
melakukan teknik distraksi dan relaksasi
4. Anjurkan dan Bantu klien untuk menahan
dada dengan bantal saat batuk
5. Hindari aktifitasyang memberatkan bagi
klien
6. Laksanakan program Dokter pemberian
analgatik
1. Kaji aktifitas yang memerlukan bantuan
2. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan
ADLnya
3. Jelaskan aktifitas yang dapat dilakukan
oleh klien
4. LIbatkan keluarga dalam memnuhi kebutuhan
dasar klien dengan mencoba makan sendiri
1. Identifikasi penyebab klien tidak bisa
tidur
2. Meganjurkan klien untuk berelaksasi
dengan minum segelas susu hangat sebelum tidur
3. Anjurkan klien untuk tidur dengan posisi
yang nyaman
4. Menganjurkan klien untuk melakukan
kebiasaannya sebelum tidur
5. Menciptakan lingkungan yang nyaman
1. Kaji sejauh mana klien mengetahui tentang
penyakitnya
2. Beri kesempatan klien untuk
mengekspresikan perasaannya
3. Jelaskan pada klien tentang penyakitnya
dan prosedur pengobatannya
4. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan
support dan motivasi kepada klien
|
1. Meningkatkan inspirasi maksimal,
mengurangi penekanan pada sisi yang normal, serta ekspansi paru dan ventilasi
pada sisi yang tidak sakit.
2. Diharapkan sesak napas klien berkurang
dan perubahan kondisi klien dapat terobservasi
3. Perubahan dan peningkatan frekuensi
pernapasan dapat terobservasi
4. Diharapkan sesak berkurang dan kebutuhan
O2 terpenuhi
1. Deteksi dini kemungkuinan tanda-tanda
abnormal
2. Diharapkan rasa nyeri berkurang
3. Klien dihrapkan tidak berfokus pada
nyerinya dan nyeri berkurang
4. Dengan menahan dada nyeri berkurang
5. Diharapkan nyeri dapat dihindari
6. Medikasi mengurangi nyeri dan mempermudah
istirahat
1. Perawat dapat mengetahui sejauhmana klien
dapat memenuhi ADL secara mandiri
2. Diharapkan kebutuhan ADL klien dapat
terpenuhi
3. Klien dapat membatasi aktifitasnya
4. Diharapkan klien dapat melakukannya
sendiri bila sudah cukup sehat
1. Dapat mengidentifikasi penyeban klien tidak
bisa tidur dan untuk menentukan intervensi selanjutnya
2. susu mengandung triptopan yang mempunyai
efek sedative
3. dapat meningkatkan ekspansi paru yang
maksimal
4. meningkatkan relaksasi dan kesiapan tidur
5. lingkungan yang nyaman dapat menstimulasi
RAS sehingga klien mudah tidur
1. Diharapkan perawat dapat menentukan cara
dalam penyampaian informasi
2. Diharapkan dapat memberikan gambaran
sejauhmana klien mengetahui tentang penyakinya
3. Diharapkan klien mengetahui dan memahami
tentang penyakitnya dan prosedur pengobatannya
4. Keluarga adalah support system yang baik
untuk mempercepat proses penyembuhan klien
|
IV, V Implementasi,Evaluasi
Tanggal
|
Waktu
|
DP
|
Tindakan Keperawatan dan
Evaluasi
|
Paraf
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
28 -04-2005
|
08.00
08.10
08.15
08.18
08.25
08.35
09.00
09.05
09.11
09.21
09.25
09.31
09.35
09.40
12.00
12.05
12.06
12.10
12.14
12.10
13.12
|
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
|
Mengatur posisi tidur semi fowler dengan
diganjal 2 bantal.
Hasil evaluasi :
Dengan posisi 2
bantal klien mengatakan sesak berkurang.
Melatih klien teknik nafas
dalam
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan nyaman
dan sesak berkurang
Mengobservasi,
mencatat, dan melaporkan bila timbul pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu
dan perkembangan dada
Hasil evaluasi :
Tidak ada pernafasan
yang cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada
Memberikan O2 BC sesuai program yaitu 3
liter/menit
Hasil evaluasi :
O2 diberikan sesuai program 3 liter/menit
Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil evaluasi :
TD : 120/80 mmHg Suhu : 37 º C
RR : 36
x/menit Nadi :
112 x/menit
Mengajarkan dan menganjurkan klien untuk
melakukan teknik distraksi dan relaksasi
Hasil evaluasi :
Klien mau melakukan teknik distraksi dan
relaksasi dengan dibantu oleh keluarga
Menganjurkan dan membantu klien untuk menahan
dada dengan bantal saat batuk
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan akan melakukan anjuran perawat
Menganjurkan pada klien untuk menghindari
aktifitas yang memberatkan bagi klien
Hasil evaluasi :
Klien mau melakukan anjuran perawat
Mengkaji aktifitas yang
memerlukan bantuan
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan
kesulitan dalam mengambil barang-barang yang jauh dari klien
Membantu klien dalam
memenuhi kebutuhan ADLnya
Hasil evaluasi :
Mengantarkan makan pada
klien
Menjelaskan aktifitas
yang dapat dilakukan oleh klien
Hasil evaluasi :
Klien mendengarkan
penjelasan dari perawat dan mengatakan akan melakukan anjuran perawat.
Melibatkan keluarga dalam
memnuhi kebutuhan dasar klien
Hasil evaluasi :
Keluarga membantu klien
untuk makan
Mengidentifikasi
penyebab klien tidak bisa tidur
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan sulit
untuk tidur karena napasnya terasa sesak dan tidak terbiasa tidurdengan
banyak orang disekelilingnya
Menganjurkan klien
untuk berelaksasi dengan minum segelas susu hangat sebelum tidur
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan kalau
dirumah klien sekali-kali suka minum susu tapi sekarang suka mual
Menganjurkan klien
untuk tidur dengan posisi yang nyaman
Hasil evaluasi :
Klien mau mengatur
posisinya sendiri
Menganjurkan klien
untuk melakukan kebiasaannya sebelum tidur
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan
biasanya sebelum tidur klien biasa nonton TV dulu
Menciptakan lingkungan
yang nyaman bagi klien
Hasil evaluasi :
Lingkungan rapih dan
bersih
Mengkaji sejauh mana
klien mengetahui tentang penyakitnya
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan hanya
tahu sedikit tentang penyakitnya yaitu adanya penumpukan cairan
diparu-parunya
Beri kesempatan klien
untuk mengekspresikan perasaannya
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan takut
penyakitnya tidak bisa sembuh
Menjelaskan pada klien tentang penyakitnya
dan prosedur pengobatannya
Hasil evaluasi :
Klien memperhatikan penjelasan dari
perawat
Menganjurkan pada keluarga untuk
memberikan support dan motivasi kepada klien
Hasil evaluasi :
Keluarga dengan senang hati akan
melakukan anjuran dari perawat
|
|
V.
Catatan Perkembangan
No
|
Tanggal
|
Dp
|
Catatan Perkembangan
|
Paraf
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
2
3
4
5
|
30-04-2005
|
1
2
3
4
5
|
S :
- Klien
mengatakan sesaknya berkurang
O :
-
Klien tampak lebih tenang
-
RR : 28 x/menit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-
Mengatur posisi klien semi fowler
-
Memberikan terapi O2 BC
3 liter/menit
S:
-
Klien mengatakan nyeri dada berkurang
O :
-
Klien tidak tampak kesakitan
-
Skala nyeri 2 dari skala 0 - 5
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
-
Melatih teknik distraksi dan relaksasi napas dalam
- Menahan dada saat batuk
- Mengatur posisi semifowler
-
Hindari aktifitas yang memberatkan bagi klien
S :
-
Klien mengatkan sudah dapat
melakukan aktivitas yang ringan seperti makan secara mandiri namun belum
dapat beraktifitas berat
O :
-
Klien dapat makan sendiri
-
Klien dapat merubah posisi sendiri
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-
Membantu kebutuhan klien yang bek=lum dapat
dilakukan secara mandiri
S :
- Klien
mengatakan tidurnya sudah agak nyenyak tanpa sering terbangun
-
Klien mengatakan tidurnya mulai dari jam 21.00-04.30
O :
-
Tidak tampak lingkar hitam
pada kelopak mata
-
Klien tampak lebih segar
A : Masalah teratasi
S:
-
Klien mengatakan sekarang klien sudah tahu tentang
penyakitnya dan cara penyembuhannya
-
Klien mengatakan tidak cemas lagi
-
Klien cuma bisa berdoa untuk kesembuhannya
O:
- Klien tampak
tenang
A: Masalah teratasi
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar